Bijlage 19

 

Het basis voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel.

Dit mag ingevuld worden door iedere geneesheer.

 

Dit document is 2 maanden geldig bij een eerste aanvraag en 6 maanden geldig bij een hernieuwing. 

Om recht te hebben op een bepaald hulpmiddel moet het voorschrift voldoen aan de juiste scores volgens het ICF.
 

Bijlage 19 bis

 

Het uitgebreide voorschrift voor een mobiliteitshulpmiddel. 

Dit kan enkel ingevuld worden door een multidisciplinair team erkend door het Riziv. 

 

Dit document is nodig wanneer bepaalde hulpmiddelen voor de eerste keer worden aangevraagd. Maar ook bij een vervroegde hernieuwing van een hulpmiddel en wanneer bepaalde hulpmiddelen in cumul worden aangevraagd.

 

Bijlage 19 ter

 

Dit is het motiveringsrapport. Hierin omschrijft en motiveert de verstrekker het gevraagde mobiliteitshulpmiddel en de individuele aanpassingen op basis van de functiestoornissen van de rechthebbende.

Uw bandagist brengt dit document in orde.  

 

Bijlage 20 

 

Dit is het document ter aanvraag voor een verzekeringstegemoetkoming. Hierin omschrijft de verstrekker het gevraagde mobiliteitshulpmiddel en de individuele aanpassingen, ook deze die niet door de ziekteverzekering worden vergoed.

Uw bandagist brengt dit document grotendeels in orde. 1 pagina moet door de rechthebbende worden ondertekent ter goedkeuring van de eventuele bijkomende supplementen en om het akkoord te geven om het dossier door te sturen naar het VAPH. 

​